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El círculo vicioso Ansiedad – Picor

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El picor (también llamado prurito) es un síntoma muy frecuente en dermatología que aparece como resultado de un complejo fenómeno que incluye una dimensión biológica, cognitiva, motivacional y afectiva.

Existen múltiples dermatosis crónicas (dermatitis atópica, urticaria crónica, psoriasis, etc..) que se expresan mediante lesiones cutáneas muy pruriginosas, pero también encontramos a menudo pacientes que presentan solo prurito como expresión de su dolencia, y es un enorme desafío para los profesionales enfocar su origen y entender cuánto contribuye cada factor en la intensidad de ese prurito.

Hay varios mediadores químicos y diferentes mecanismos por los cuales se produce la sensación de prurito. Las neuronas sensitivas periféricas específicas median la sensación de prurito. Estas neuronas son distintas de los que responden al tacto ligero o el dolor; que contienen un receptor, MrgA3, cuya estimulación causa la sensación de picor.

La histamina es el mediador más reconocido en la aparición de este síntoma. Se sintetiza en los astrocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (por ejemplo los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras.

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En general, podemos decir que existen 5 mecanismos de prurito:

Dermatológico:

Este mecanismo es causado típicamente por procesos inflamatorios o patológicos (p. ej. eccema o urticaria)

Sistémico:

Este mecanismo está relacionado con enfermedades de otros órganos (p. ej., colestasis, enfermedad renal crónica, etc..).

Farmacológico:

Es importante también tener en cuenta que muchos fármacos pueden generar prurito como efecto secundario.

Neuropático:

Este mecanismo está relacionado con enfermedades del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico (p. ej. esclerosis múltiple).

Psicógeno;

Este mecanismo está relacionado con estrés, eventos adversos en la historia de vida y trastornos psiquiátricos.

El prurito puede desencadenarse por diversos estímulos, como el roce suave, vibraciones e incluso el contacto con fibras de lana. Cuando el prurito es intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que provocarán más prurito debido a la alteración de la barrera cutánea.

Aunque el rascado puede aliviar de forma temporal la sensación de prurito por activación de circuitos neuronales inhibidores, también amplifica el prurito en el nivel encefálico, lo que exacerba el ciclo de prurito-rascado.

Además, está bien descrito que el picor crónico se asocia a la presencia de elevados niveles de ansiedad en el paciente y una excesiva activación de sus ejes de estrés (especialmente el HPA-Hipotálamo Hipófisis Adrenal), lo cual a su vez tenderá a exacerbar el prurito, generando un auténtico círculo vicioso de rascado-estrés a menudo difícil de erradicar.

En este sentido, existen diversos estudios en pacientes con dermatitis atópica y psoriasis demuestran como más del 60% de los pacientes estudiados relatan un hecho estresante un mes antes de aparición de sus crisis de prurito-rascado.

Neurosci Biobehav Rev 2018 April; 87:17-26

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Manejo de Prurito

Por tanto, el manejo del picor en un paciente empieza analizando el origen y las causas subyacentes, que son bien variadas como he mencionado y no siempre incluyen vías histaminérgicas.

El manejo del prurito crónico debe contemplar:

Cuidado de la piel

Es importante usar agua fría o tibia para la higiene diaria (pero no caliente) e incorporar productos suaves y muy emolientes para la higiene corporal e hidratación diarias. También se debe evitar el contacto con sustancias irritantes (p. ej., prendas de lana).


Teniendo en cuenta que una de las causas más frecuentes de prurito en consulta es la sequedad relacionada con la piel atópica, esta medida será clave para el alivio del picor.

Control del estrés y la ansiedad

La mejora de los niveles de ansiedad mediante técnicas de psicoterapia, mindfulness u otras técnicas de relajación presentan un enorme beneficio en el control del prurito crónico, especialmente en aquellos que tienen un componente psicógeno asociado muy importante.

En ocasiones es aconsejable recurrir a adaptógenos, sustancias naturales que mejoran la resistencia del cuerpo a ciertas situaciones de estrés físico y emocional. Algunos ejemplos son el Ashwaganda o la Rhodiola.

Dieta

En general, las recomendaciones dietéticas irán en función del origen del prurito que estamos tratando. En general, y si se trata de un prurito histaminérgico, suelen recomendarse dietas libres o limitadas en alimentos muy histaminérgicos como por ejemplo:
Embutidos: Chorizo, salami, fuet, salchichón, morcilla, chistorra, mortadela, bacon, tocino, patés, etc.. …
Fruta cítrica: naranja, pomelo, mandarina, kiwi y piña
Lácteos: leches de origen animal, yogur, mantequilla, helados y quesos curados y semicurados.
Fermentados: col fermentada o chucrut, tofu,
Pescado azul, en conserva y marisco: salmón, atún, atún en lata, salmón ahumado, anchoas en conserva, gambas, almejas, mejillones, ostras …
Alimentos precocinados: pizzas, croquetas, verduras con cremas, lasaña, barritas de pescado…
Bebidas alcohólicas: vino, cava, cerveza, bebidas destiladas, licores…
Frutos secos: nueces, almendras, avellanas, pistachos, cacahuetes…
Condimentos: salsa de soja, curry, glutamato monosódico, vinagre balsámico y mostaza
Otras frutas: fresas, plátano, papaya y aguacate
Verduras y hortalizas: calabacín, calabaza, espinacas, berenjena, tomate y pepino.

Fármacos tópicos

Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado.

Las opciones incluyen lociones o cremas con mentol, pramoxina, o capsaicina.

En ocasiones es necesario recurrir a corticoides tópicos.

Fármacos sistémicos

Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a medidas locales.

Los antihistamínicos suelen ser la primera opción para la mayoría de profesionales, tanto sedantes como no sedantes. Los antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la bilastina, ebastina y la cetirizina son útiles para tratar el prurito en horario diurno.

Otros fármacos a menudo utilizados son la doxepina, la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), o los antagonistas opiáceos como la naltrexona.

En caso de prurito psicógeno muy severo, a veces es necesario recurrir a psicofármacos como IRSS, antidepresivos tricíclicos o gabapentina.

Por último, los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.

En definitiva, el manejo del prurito en dermatología es complejo y debe ser individualizado. Requiere realizar una anamnesis minuciosa, indagar en el origen y entender todas las dimensiones involucradas en su expresión para poder ayudar a nuestro paciente desde donde más lo necesita.

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