¿Qué es la aftosis oral? Patogenia y tratamiento

La aftosis oral recidivante (AOR) es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa oral. Se caracteriza por presentar úlceras dolorosas en la cavidad oral sin que se encuentre una enfermedad subyacente que lo justifique.

Ante la aparición de úlceras recidivantes en la mucosa oral habrá que realizar un correcto diagnóstico diferencial y descartar otras causas antes de llegar al diagnóstico de aftosis oral recidivante. 

PATOGENIA de la enfermedad

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La AOR pertenece al grupo de las enfermedades inflamatorias crónicas de la mucosa oral. Su etiopatogenia es desconocida, pero se considera una enfermedad multifactorial.  Se trata de una enfermedad frecuente; según la población estudiada, se han documentado prevalencias entre el 5 y el 60%. 

Se ha propuesto que, en pacientes genéticamente predispuestos, el efecto de determinados factores inicia una cascada de citocinas proinflamatorias dirigidas contra áreas concretas de la mucosa oral. 

Factores desencadenantes de la enfermedad

1. Factores genéticos: la herencia genética juega un papel importante en el desarrollo de AOR. La probabilidad de padecer AOR está aumentada si uno o ambos padres padecen la enfermedad, existiendo hasta en un 24-46% de los pacientes antecedentes familiares. En los pacientes con AOR, hay una mayor incidencia de HLA-A33, HLA-B35, HLA-B81, HLA-B12, HLA-B51, HLA-DR7 y HLA-DR5 en comparación con controles sanos.
2. Traumatismos locales: se consideran un agente causal en individuos genéticamente predispuestos. Los traumatismos predisponen a la AOR produciendo edema e inflamación celular temprana junto con un aumento de la viscosidad de la matriz extracelular de la submucosa oral. Por otro lado, se ha relacionado el tabaco como un factor protector en el desarrollo de la AOR.
3. Factores bacterianos y virales: se han intentado asociar diferentes microorganismos con la AOR. Hay estudios llevados a cabo para relacionar la AOR con bacterias del género Streptococcus,  con Helicobacter pylori con Lactobacillus o con el virus de Epstein-Barr, pero los resultados hasta la fecha no han demostrado una relación causal clara.
4. Estrés: los acontecimientos estresantes pueden desencadenar nuevas lesiones en pacientes predispuestos. Un estudio llegó a la conclusión de que el estrés psicológico se asocia más a episodios de AOR que el estrés físico, y que este se asociaba más con la aparición de los episodios que con la duración de los mismos. 
5. Alergias alimentarias: se ha propuesto la alergia como una causa de AOR. La hipersensibilidad a determinadas sustancias, microorganismos orales como el S. sanguinis o proteínas de choque térmico se han planteado como factores causales, pero hasta la fecha no hay evidencias concluyentes de que sean una causa mayor de la enfermedad.
6. Déficits vitamínicos y de microelementos: hay un 5-10% de pacientes con niveles bajos de hierro, ácido fólico, cinc o vitaminas B1, B2, B6 y B12. A veces estas deficiencias se pueden asociar a otras enfermedades subyacentes, como malabsorción o enteropatía por gluten.
7. Factores inmunológicos: se ha encontrado que en pacientes con AOR, la función del sistema inmune se modifica en respuesta a algún tipo de factor desencadenante todavía no muy bien conocido (como podrían ser antígenos bacterianos/virales o el estrés). 
8. Enfermedades sistémicas subyacentes: la AOR aparece con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y en enfermedad celíaca. Esta relación podría ser el resultado de déficits nutricionales, complicación frecuente en estas enfermedades. La AOR es también más frecuente en pacientes con infección por el VIH.
9. Factores hormonales: se ha visto una relación entre la aparición de las aftas y los ciclos menstruales en las mujeres, siendo más frecuentes las úlceras en la fase lútea del ciclo o en la menopausia, y menos frecuentes en el embarazo y en tratamientos anticonceptivos hormonales.

TRATAMIENTO

A pesar de la frecuencia de esta dolencia, se han publicado escasos estudios de calidad que evalúen adecuadamente el tratamiento de la AOR, por lo que no existe una terapia estandarizada. Por ello, se han empleado múltiples abordajes tópicos y sistémicos con un éxito variable.

Medidas generales

Higiene bucal: es importante mantener una adecuada higiene bucal y evitar los traumatismos, ya que se ha demostrado que inducen la aparición de aftas. Se recomienda usar un cepillo de dientes suave,  y el empleo de un enjuague bucal sin alcohol.

Suplementos: es necesario descartar déficits nutricionales (vitamina B12, ácido fólico, hierro, cinc, etc.) en pacientes con AOR, ya que, en estos casos, los pacientes mejoran al recibir el tratamiento adecuado. Además, un estudio evidencia que la vitamina B12 en pauta de 1.000μg sublinguales al día durante 6 meses podría disminuir el número de brotes y aliviar el dolor en todos los pacientes con AOR, independientemente de los niveles previos de la misma . 

También se han realizado estudios que muestran mejoría con la toma de 1.000mg diarios de omega-3 durante 6 meses.
Control del estrés: es un elemnto clave para frenar la recurrencia infinita de estas lesiones. 
Dieta: aunque la evidencia científica al respecto aún es poco concluyente, una dieta rica en micronutrientes esenciales  evitando estados carenciales podría redundar en un mejor control de esta incómoda enfermedad.
Probióticos orales: contribuyen a reequilibrar la microbiota en cavidad oral e intestinal.

Tratamientos médicos:

Anestésicos tópicos y agentes barrera: proporcionan alivio sintomático del dolor. Se recomienda aplicarlos varias veces al día, preferentemente media hora antes de las comidas y de la higiene dental, para facilitar las mismas, y antes de acostarse. Se pueden usar en combinación con otros tratamientos.

Corticoides tópicos: son el tratamiento de primera línea en la AOR  y se pueden combinar con anestésicos tópicos, antisépticos y agentes barrera. Proporcionan alivio del dolor y disminuyen la duración y la frecuencia de los brotes, aunque tardan varios días en hacer efecto. Amlexanox 5%: agente antiinflamatorio tópico que, aplicado en forma de pasta al 5% en las lesiones 4 veces al día (después de las comidas y antes de acostarse), ha demostrado eficacia en el manejo del dolor y la aceleración de la curación de las úlceras en varios estudios.

Otros tratamientos tópicos: se han empleado otros muchos tratamientos tópicos, como tetraciclinas en enjuague, doxiciclina en adhesivo para dentaduras, chicles de nicotina, difenhidramina líquida enjuagues o destilado de espina de camello, la mayoría descritos en estudios de poca calidad y con resultados dispares, no existiendo evidencia suficiente para recomendar su uso.

En pacientes con episodios graves y/o frecuentes de AOR, refractarios a los cuidados generales y tratamientos tópicos descritos, se debe plantear añadir algún tratamiento sistémico (se empieza por corticoides normalmente), seleccionado en función de la gravedad clínica, las comorbilidades del paciente, su tolerancia y sus preferencias.